职工医保门诊共济待遇指南

一、什么是“门诊共济”?

通俗来说，“门诊共济” 有两重含义：

（一）账户共济：实施“门诊共济”后，职工医保参保人的个人账户可以由绑定的配偶、父母、子女共同使用。

（二）统筹共济：现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对职工医保参保人在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。

二、医保个人账户家庭共济账号如何绑定?

通过“吉林省医疗保障信息平台网上服务大厅”（网址：https://wt.hs.ybj.jl.gov.cn:18443/hallEnter/#/Index）绑定，绑定方式：使用国家医保服务平台APP扫码登录>进入个人网厅>我要办>家庭成员备案>家庭成员登记>填写家庭成员信息，并上传双方身份证等证明材料后保存，审核通过后生效。通过“吉林医保公共服务”微信公众号绑定，绑定方式：微信公众号首页>服务大厅>家庭共济>家庭成员备案登记>填写家庭成员信息，并上传双方身份证等证明材料后保存，审核通过后生效。

三、哪些人可办理家庭账号备案登记?

省内已参加职工医保且有个人账户的参保人，均可建立家庭账号，1名参保人员最多备案登记5名家庭成员（配偶、父母、子女），1名家庭成员仅可登记在1个家庭账号下。

四、“门诊共济” 实施后，职工医保待遇有哪些主要提升?

主要提高了普通门诊统筹和门诊慢性病待遇：

（一）普通门诊统筹和门诊慢性病定点由一、二级医疗机构扩大至一、二、三级医疗机构;

（二）门诊统筹基金支付范围不再只局限于合规药品费用，扩大至合规的药品、诊疗及耗材费用;

（三）提高了普通门诊统筹最高支付限额。

（四）门诊慢病病种整合优化为47种，提高了统筹基金最高支付限额。

五、普通门诊统筹和门诊慢性病具体都有什么待遇呢?

职工医保普通门诊统筹和门诊慢性病起付线合并计算，按自然年度累计，一级及以下、二级、三级医疗机构的起付线分别为100元、200元、300 元，由低级别医院去往高级别医院，起付线补差计算。普通门诊统筹起付标准以，上合规费用在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为60%、55%、 50%， 退休人员在此基础上提高2个百分点，统筹基金最高支付限额由1000元提高至2000元门诊慢性病起付标准以上合规费用在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例都为70%， 统筹基金最高支付限额为6500元。

六、普通门诊统筹和门诊慢性病到医院享受待遇需要注意哪些呢?

（一）普通门诊统筹：不需要审批，出具医保卡、身份证或医保电子凭证挂号时，提示医疗机构使用“门诊统筹”，如果挂了普通门诊号，就只能按照普通门诊医疗类别，使用个人账户余额或者现金支付，而不能享受统筹基金报销待遇。

（二）门诊慢性病：需要先到定点医院体检，之后带体检材料到选择的医疗机构审批，挂号时提示医疗机构使用“门诊慢病”如果挂了普通门诊号，就只能按照普通门诊医疗类别，使用个人账户余额或者现金支付，而不能享受统筹基金报销待遇。

长春市社会医疗保险管理局

2023年3月1日